Date de signature de la convention

Convention ViamédiationConvention médiation de la consommation

Le médiateur référent

Le signataire de la convention, médiateur professionnel certifié ou élève de l'EPMN en cours de formation

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Email 1

Email 2

L’organisation signataire

L'entreprise, l'association, le professionnel ou la fédération concernée par la convention

Nom, raison sociale

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Code NAF

L’interlocuteur pour l’organisation signataire

L'interlocuteur principal pour l'organisation signataire (s’il est aussi le médiateur référent, cocher la case idoine et laisse vide les champs suivants)

Interlocuteur = Médiateur référent OuiNon

Prénom

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La convention

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Convention au format PDF

Logo de l’organisation signataire

Observations

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